手術手袋を用いた圧迫療法による末梢神経障害予防

大阪日赤病院の露木先生が主任研究者として発案された研究の結果です。当院や西市民病院の患者さんにもご協力いただきました。現在は次のステップの研究を当院でも行っております。

（ご協力いただいた患者さんには、心よりお礼申し上げます。）

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27620884

目的

アブラキサンによる末梢神経障害を予防するための、手術手袋による圧迫療法の有用性を検討した。

方法

260㎎/m2のアブラキサン投与が必要な患者が対象。患者にフィットするサイズよりワンサイズ小さい外科手術用手袋を利き手に2重に装着してもらった（装着時間90分）。

利き手ではない手には何も装着せず、コントロールとして、末梢神経障害（PN）の発症割合を評価した。（評価項目はCTCAE ver4とpatient neurotoxicity questionnaire、各サイクルの初めに評価した）

またサーモグラフィを用いて、圧迫療法直後の指先の温度も測定した。

結果

2013年から2016年までに43人の患者が登録され、42人が評価された。グレード2以上の感覚性末梢神経障害と運動性末梢神経障害は手袋装着側で有意に低下していた。（sensory neuropathy 21.4 vs. 76.1 %; motor neuropathy 26.2 vs. 57.1 %）

手袋の装着による圧迫に耐えられない患者はいなかった。手袋装着側の手では化学療法前の指先体温が有意に低下していた。

結論

手術手袋による圧迫療法は、指先の微小循環を低下させることで、アブラキサンに起因する末梢神経障害を軽減する可能性がある。

早期緩和ケアの有用性

Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1000678

主要評価項目ではないが、早期緩和ケアが生存期間を延ばすことを示した有名な論文。

P：

転移性非小細胞性肺がん

診断から8週間以内に登録

ECOG　PS 0,1, or 2

E：

早期緩和ケア介入群

資格を持った緩和ケア医とadvanced practice nurseに登録後3週間以内に面談。その後は少なくとも月に1回、死亡まで外来で診察をうけた。追加の診察に関しては、患者、腫瘍医、緩和ケア提供者の判断で行った。

外来での緩和ケアに関する一般的なガイドラインはNational Consensus Project for Quality Palliative Careが適応された。

C：

スタンダードケア群

患者あるいは家族、腫瘍医の要望がなければ、緩和ケア科の診察ははい。

O：

主要評価項目

ベースラインから12週間目のQoL（trial outcome index; Trial Outcome Index：FACT-L質問票のうち身体症状、活動状況及びその他の心配な点のスコアを総合したもの）の変化。

（FACT-L, Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung）  

MoodはHADS(Hospital Anxiety and Depression Scale)とPHQ-9(Patient Health Questionnaire 9)で評価された。

*medium effect size 0.5SDの2群間の差を有意とし、検出率80％としてサンプルサイズは120とされた

RESULT：

151人の患者が無作為化された。うち27人が12週目までに死亡し、残りの患者のうち86％の107人が12週目での評価が可能であった。

早期緩和ケア介入群は非介入群と比べて、12週目のFACT-Lスコアが高くなっていた(スコアが高い方がQoL良好, 98.0 vs. 91.5; P=0.03)

うつ症状は早期緩和ケア群で減少していた。(16% vs. 38%, P=0.01)

生存期間は早期緩和ケア群で有意に延長していた。(11.6 months vs. 8.9 months, P=0.02).

ASCO guideline on biomarkers to guide decisions on adejuvant therapy

ASCO guideline
ER+/HER2-/node negativeでOncotype Dx : strength of recommendation: STRONG

http://m.jco.ascopubs.org/content/early/2016/02/05/JCO.2015.65.2289.full

地域がん診療連携

当院の乳がん診療連携病院の
こば消化器・乳腺クリニックと、ふくはら乳腺クリニックをリンクに追加しました。

301試験におけるHRQOL評価

301試験におけるHRQOL評価

尺度はEORTC QLQ-C30とBR23
ここではminimally important difference (MID)の解析とMIDを用いてtime to symptom worsening (TSW)解析が行われた。

結果として、CapeとeribulinのどちらのQOLがよいかということではなく、それぞれの薬剤の副作用プロファイルの違いがQOLにあらわれているだけであると思われる。

↓文献

Breast Cancer Res Treat. 2015 Dec;154(3):509-20. doi: 10.1007/s10549-015-3633-7. Epub 2015 Nov 14.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26567010

乳癌術後の不妊治療は再発リスクを高めるか？

外来での患者さんからのクリニカルクエスチョンをPECOで考える。

P：ER陽性早期乳癌患者
E：術後すぐに不妊治療を行った場合
C：術後不妊治療を行わない場合
O：再発リスクに差があるか

Fertility treatment breast cancer recurrence でpub Med検索

文献①　エビデンスレベル3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24055050
P：妊孕性温存を希望する、45歳以下のStage3以下乳癌の女性78人
E：不妊治療（61人、1サイクルの卵巣刺激、17人2サイクル）
C：なし
O：中央値58．5ヶ月のフォローで再発2人

文献②　エビデンスレベル2a
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509175
P：215人の乳癌患者
E：79人　補助化学療法前にゴナドトロピン＋レトロゾール
C：136人　不妊治療なし
O：再発リスクに有意差なし

高いエビデンスレベルのものはなく、患者背景もはっきり見れていないので何ともいえず。

ただ不妊治療によって、極端に再発リスクが上がることはなさそう。

それよりAdjuvant治療ができないことによる再発リスクの上昇がどれくらいか、絶対リスクを考えた上で患者さんにお話しする必要がある。

神戸市がん対策推進条例

以下のリンクは神戸市がん対策推進条例です。
実は今年の4月1日から施行されています。
市民である我々も、意識を高めていきましょう。
今や国民の2人に1人ががんになる時代。
皆で「がんになっても普通に暮らせる神戸」を目指しませんか？

http://ganseisaku.net/pdf/law/20140401kobe.pdf

mTOR阻害剤まとめ

mTOR阻害剤まとめ

①Horizon trial (P-Ⅲ)　N＝1112

閉経後、LABC or MBCに対する1st-line

LET+Temsirolims vs LET+Placebo

Primary endpoint : PFS

LET+TEMSR・・・9.0カ月

LET+Placebo・・・8.9カ月

(HR 0.90, 95% CI 0.76-1.07, p=0.25),　有意差なし

Secondary endpoint : OSも有意差なし

 

②TAMRAD (P=Ⅱ)　N=111

閉経後、advanced breast caに対する2nd-line (1^st-lineはAI)

TAM+everolims vs TAM

Primary endpoint : 6ヶ月時点でのclincal benefit rate

TAM+EVE 61% > TAM 42% (p=0.045)

 

③BOLERO2(P=Ⅲ)　N=724

閉経後、NSAI耐性のAdvanced

EXE+EVE vs EXE+PBO

Primary endpoint : PFS

Central assessment PFS

EXE+EVE・・・11ヶ月

EXE＋PBO・・・4.1ヶ月

(HR 0.38 95% CI 0.31-0.48, p=0.0001)

Secondary endpoint:OSは差なし

 

エベロリムスについて

ホルモン陽性乳癌でまた一つ新しいお薬が使えるようになりました。
ただし効果と副作用、コストなどの観点からどのような患者さんに使うのが適しているかまだ未解決の部分が多いです。
当院ではカンファレンスで慎重に協議したうえで、患者さんに提示する方針としています。
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cancernavi/news/201403/535491.html

がん診療連携オープンカンファレンス

先日「患者さんと共に歩む乳癌診療」という題で、オープンカンファレンスでお話をさせていただきました。
ご出席いただいた皆様ありがとうございました。


講演の中でもお話しましたが、

My  Mission（使命）：
　目の前の患者さんの声に耳を傾け、誠実に治療する。そして未来の患者さんにとって有益な臨床研究に貢献すること。

My Vision（夢）：
神戸から乳癌で亡くなる人を0にする。


です。

これからもがんばりますので、よろしくお願いします。

明けましておめでとうございます。

明けましておめでとうございます。

　

 　謹んで新年のご挨拶を申し上げます。

日々進歩する乳癌診療の中で、昨年もいろいろな研究結果がアップデートされ、新しい治療薬が我々の手元に届きました。今年も近いうちにいくつかの新規薬剤が保険診療で使用可能となる予定です。一昔前までよく言われていた「ドラッグ・ラグ」はほとんど解消されつつあるのではないでしょうか。

また外科治療の面ではインプラントと新しいタイプの組織拡張器がついに保険適応となりました。従来から広背筋や腹直筋等の自家組織による乳房再建しか保険で手術が行えていませんでしたが、現在はそれぞれのメリット・デメリットを考えて手術ができるようになりました。治療の選択肢が増えるということはとても良いことです。

一方で、従来から正しいと思われていたことが、もしかしたらそうではないかもしれないと言われるようになったこともあります。そのひとつがマンモグラフィー検診です。ある研究によれば、今まで検診によって死亡率が下がっていたように見えたのは実は治療の進歩によることが大きくて、実際マンモグラフィー検診による死亡率軽減効果はほとんどないというものです。確かに検診で見つかる早期の癌はありますが、その反面、不必要な検査や手術などが増えてしまい、過剰診療につながってしまう不利益が多いために、税金を使っての公的検診は不要という意見も出ています。

このマンモグラフィー検診の是非に関する議論についてはまだ決着がついていないため、どちらが正しいかということは現時点では言えませんが、過剰診療につながることや、不要な精密検査を強いられる患者さんの精神的負担を無視できないということは、私も間違いないと思っています。

それでは、「神戸乳癌死0プロジェクト」達成するためにはどうしたらよいでしょうか？なかなか難しいですが、そのひとつは正しい知識をひとりひとりが持って、市民全体で乳癌という病気に取り組んでいくことだと思っています。

例え検診を受けていなくても、しこりや乳頭から血が出るなどの症状があれば、すぐに受診する。まわりにそういう方がいたら受診を勧める。遺伝性乳癌についての正しい知識を広めて、予防策を講ずる。遺伝性乳癌ではないにしても乳癌発症リスクとは何かを知って、自ら検診へ行く。若いうちからのそのような教育も大事かもしれません。そして、例え再発や転移を来たしても、普通の生活が普通に行える体制作り・・・・

まだまだ道のりは長いかもしれませんが、今年も一歩ずつ、一歩ずつ前へ進んでいきたいと思います。

 

本年も、どうぞよろしくお願い申し上げます。

がんのチーム医療のABC

昨日は県立看護大学の講堂で、MDアンダーソンキャンサーセンターの上野直人教授の講演を拝聴してきました。

内容は
「がんのチーム医療のABC」
についてです。
ABCとは...

A＝Active Care Team (医師、看護師、薬剤師など）
B=Base Support Team(看護師、福祉職、ソーシャルワーカーなど）
C=Comumunity Resource(家族、友人、マスコミ、NPOなど）

環境と患者のニーズにより治療の流れの中で、ABCでサポートしていく。
患者はチームの一員である。。。。

そして、チーム医療により
満足度の高い医療を提供し、医療レベルと、「患者力」を向上させ、医療従事者自身の満足度も向上させる。

パッションに満ち溢れた素晴らしい講演でした。

Nature Review Clinical Oncology 2010

 

Hereditary Diffuse Gastric Cancer Syndrome (HDGC)

・胃癌と乳癌（小葉癌）のハイリスク
・E-カドヘリン（CDH1)遺伝子変異の関与が指摘されている
・常染色体優性遺伝
・以下の場合はHDGCを疑う（リンク先より転記）

1) Two or more cases of diffuse gastric cancer in a family, with at least one diffuse  gastric cancer diagnosed before the age of 50 years.

2) Three or more cases of diffuse gastric cancer in a family diagnosed at any age.

3) An individual diagnosed with diffuse gastric cancer before 35 years of age.

4) An individual diagnosed with both diffuse gastric cancer and lobular breast  cancer.

5) One family member with diffuse gastric cancer and another with either lobular  breast cancer OR signet ring colon cancer.

関連リンク↓
http://cancer.stanford.edu/patient_care/services/geneticCounseling/HDGC.html

男性乳がんレビュー

今日は放射線科治療部との合同カンファレンスでした。
放射線科I先生による男性乳がんレビュー文献（http://annonc.oxfordjournals.org/content/24/6/1434.abstract）のまとめです。

•Introduction

–USでは乳癌全体の0.5-1.0%
–2000人/年が診断される
–徐々に増加傾向
–Risk factor, 生物学的特性, 予後等をreview

•Methodology

–1987-2012年の20例以上を対象とした英語論文
–Pubmedで”male breast cancer/carcinoma”
–723のうち20例未満の報告やreview等を除外

・Risk factors

•Table. 1にまとめ
•年齢
–USでは女性に比べ5-10才↑
–中東や南アジアは同等
•遺伝関連
–家族歴・BRCA2変異
–男性でBRCA2変異＋の5-10%が乳癌発症
–US/UKでは男性乳癌の4-14%にBRCA2変異＋
–伊102例ではBRCA1/2とも所見なし
女性でrisk増とされるPALB2, androgen receptor, CYP17他については明らかではない
•エストロゲン/アンドロゲン比関連
–クラインフェルター、外因性のエストロゲン/テストステロン
–肥満
–精巣（上体）炎、前立腺癌のホルモン治療等
•生活スタイル関連
–運動によりリスクは低下
–明らかではない…飲酒・白人であること
–その他
•アフリカで感染性の肝障害が男性乳癌のgenetic risk↑
•小規模研究で喫煙が予防的役割（大規模研究では確認されず）
•職業的な曝露（電磁波や熱・化学物質等へ）もリスク増？

・Biological Characteristics
•組織型
–IDCが多い
–Papillaryがややcommonでlobularがrare

•ホルモン関連
–大半はホルモン感受性＋
–1973-2005年のSEER（NCI）データベースでは92%がER陽性（女性では78%）
•Grade/Her2について
–報告①39%がgrade3（閉経後より多く閉経前より少ない）
–報告②（41症例）73%がgrade3（Her2陽性は45%）
–その他の報告ではHer2過剰発現は2～42%
•その他の小規模報告
–女性に比べp53陰性でp21陽性
•女性の場合とp53はほぼ同等という報告もあり
–Kinase inhibitorが特有の役割あるという説も
–Androgen pathwayが女性より活性化している？
–Androgen Receptorは34-95%で陽性
–prolactin receptorが発癌に関与しているかも？
•ゲノム異常もcommon
–BRCA2関連の腫瘍では女性と染色体異常が類似
–EGFRやCCND1ではコピー数が多い（EMSYやCPDでは少ない）
–mRNA発現等を解析することで複数のサブグループがありかつ女性データを元にしたサブグループとも異なることが判明
–イタリアの小規模研究では1000ほどの遺伝子につき男女で発現差あり
→　性差が臨床応用につながるか？

 ・Diagnosis presentation and prognosis
・進行してから発見されることが多いためより進行期に診断され予後も厳しい
–クロアチアの報告では女性は症状出現から3か月以内に診断が58%に対し男性は29%
–スペインの報告では症状出現から診断までの平均は10か月以上（それより早期発見の場合は病期も早期であった）
　→病期や年齢を調整すると女性と同等ないし良好な予後とされる

•男性の場合は無痛性の乳輪下腫瘤としてしばしば認められる
–女性よりもLN陽性で脈管浸潤や乳頭浸潤がcommon
•女性と同様、LNの状態が予後に相関する
–早期でDCISと診断されればlow/intermediate gradeで遠隔再発は非常に稀
–SEER Studyではin situで診断されたのは9%のみ（検診MMGないがin situで発見される率は増加）
•社会人口統計学的にみた男性の予後因子
–黒人や大都市在住でない人（治療の不均等があるため予後不良）
–イスラエルの報告ではSephardic（スペイン/ポルトガル系）ユダヤ人の方がashkenazi（ドイツ/ロシア系）よりも予後不良（遺伝的要因か社会的要因かは不明）
–若年＝予後不良は明らかではない
SEER Studyでは乳癌関連死は既婚者よりも未婚者の方が目立った
•Grade；女性と同様に予後因子
–イタリアの報告（ 27例）
•Grade2でMSTが72ヶ月 vs grade3で33ヶ月
–カナダの報告（43例）
•Grade2で5年生存率が58% vs grade3で45%
•その他；女性と同等かは不明（小規模報告）
–Her2と予後とに関連なしとする報告あり
–Her2陽性はDFSやOS短縮したとの報告もあり
–PgR陽性が男性で予後因子となるかは不明
–脈管侵襲についても不明
•その他の小規模報告
–preliminarilyな結果として高リスクと相関との報告
•BRCA1欠損
•MIB-1高値
•p53発現
•p27欠如
•p21やp57や核内増殖抗原（PCNA）の過剰発現
•Androgen Receptorの発現
–相関しない/予後良好との報告もあり
•その他の小規模報告
–Cyclin D1とc-mycの過剰発現で予後良好
–腫瘍内のaromatase発現で予後良好
–fibrotic focusとHIF-1αの過剰発現とで予後不良
–BRCA2関連腫瘍で予後不良

・Diagnosis diagnostic testing

•全体に報告少ない
–USが有用かも？
•20例の報告
–13例でMMGが施行され 6例がill-defined mass,  5例が疑い、2例はwell-defined mass
–14例でUSが施行され13例が描出→有用かも？
–悪性の鑑別にFNAが有用？
–MRIの有用性は男性では不明

 ・Treatment local therapy
•早期乳癌に対する外科的治療はBCTとmastectomy

–現在、多くはmodified radical mastectomy
–整容性の問題が乏しい
–侵襲性の点からlumpectomyも
–高齢者ではlumpectomy±RTもあるがまとまった報告なし
•SLNB
–男性でも複数の報告でfeasibleと
–女性よりも腋窩LN陽性率が高い（63% vs 21%）
–78例でSLNB導入後は腋窩再発なし（観察期間中央値28ヶ月）とする報告あり
•術後照射
–女性の場合と同等の基準
•31例対象で再発は1例のみ（PMRT 16例中）
•5cm以上の腫瘍 or LN陽性4個以上
•脈管浸潤目立つ・断端近接などの場合は1-3個陽性でもPMRTがすすめられるとされる　※男性固有データはなし
–治療成績
•トルコ55症例では合併症や他の治療因子を揃えたところ、照射を受けた群でDFSが延長
•他のトルコからの小規模報告ではPMRTでbenefitなし
•Ontarioの75例ではPMRTを受けた46例について局所無再発が改善したがOSは変わらず

 ・Tretment Systemic therapy
•データは限定的

•USからの単施設でのretrospectiveな報告
–1944～2001年の135例 
–LN陽性で補助療法追加（多くはAC系）も明らかな傾向なし
•トルコからの報告
–1972～1994年の121例
–補助療法追加で予後が改善
→　どちらの報告からも断定的なことは言えず
•男性乳癌でHer2陽性例でのTrastuzumabの有用性を示すデータはない
•内分泌療法
–いくつかのretroな小規模研究で有用性
•1944-2001年（US）　20mg TAMを5年間
•38例が補助療法として内分泌療法（92%がTAM）
–Recurrence free及びOSが良かった（受けない群に比べ）
•中国からの40年に及ぶ単施設72例の報告では内分泌療法が多変量解析での予後因子であった
•一方でUS(Veterans)の65例でER陽性へのTAMは益なし

 ・Survivorship issues
•QOLその他

–非癌患者との比較（USでの健康調査）
•198人の非癌患者と66人の男性乳癌患者（診断されてから平均12年）との比較
•肉体的にも精神的にも乳癌患者の方が悪かった
–女性との比較
•男性乳癌（84例）では女性（20589例）よりもQOLは良好も男性全体よりは不良とする報告あり
–その他
•肉体的/精神的な問題から肥満・DM等が生じやすい
•治癒後の検査等
–男性乳癌既往患者で新規乳癌発症リスクは5%未満
–特定の患者はMMGを毎年受けるべきかも？
•重複癌について
–多施設での研究で3409例中の12.5%が乳癌ではない他の癌を発症
•小腸・直腸・膵臓・皮膚（melanoma以外）・前立腺・造血器腫瘍で発症率が高かった
–他に男性乳癌では前立腺癌の発症リスク高いとする報告あり
•家族への対応等
–BRCA変異のリスク増加があり遺伝カウンセリングが必要（乳癌/卵巣癌の家族歴ある場合は特に）
–BRCAPROなどのツールも有用
–男性乳癌患者がいる場合は家族の乳癌リスクが高くなる •特に他の家族が前立腺癌やBRCA関連の癌と診断されている場合